para autorizar que el Broker/Agente en Record (AOR) seleccionado en mi aplicación y/o póliza, pueda servir como agente o corredor de seguros de Salud para mí y para toda la familia, ante el Mercado de Salud ofrecido por el Gobierno Federal a los fines de inscripción en algún Plan de Salud Calificado (QHP); de la misma manera autorizo al Broker/Agente en Record (AOR) para que pueda visualizar y a utilizar la información confidencial proporcionada por mí, ya sea por escrito, electrónicamente o por vía telefónica sólo para los fines siguientes:
• Solicitar cobertura del Mercado de Salud o Asistencia Financiera.
• Inscribir en un Plan de Salud Calificado en el Mercado de Salud.
• Verificar el estado de la cobertura y realizar las actualizaciones necesarias durante todo el año.
• Informar al cliente sobre cambios, acciones o documentos requeridos, vencimientos o plazos y/o cualquier información importante para mantener al día su aplicación del mercado o plan de salud.
• Hacer y realizar los cambios o actualizaciones en su aplicación del mercado o plan de salud.
• Comunicar lo necesario durante el proceso de elegibilidad e inscripción.
Gracias por completar el formulario!
