Privacy Act Statement
Permission for information submitted By submitting this application, you represent that you have permission from all of the people whose information is on the application to both submit their information to the Marketplace, and receive any communications about their eligibility and enrollment.
Privacy Act Statement – effective 10/1/2013 We are authorized to collect the information on this form and any supporting documentation, including social security numbers, under the Patient Protection and Affordable Care Act (Public Law No. 111-148), as amended by the Health Care and Education Reconciliation Act of 2010 (Public Law No. 111-152), and the Social Security Act.
We need the information provided about you and the other individuals listed on this form to determine eligibility for: (1) enrollment in a qualified health plan through the Federal Health Insurance Marketplace, (2) insurance affordability programs (such as Medicaid, CHIP, advanced payment of the premium tax credits, and cost sharing reductions), and (3) certifications of exemption from the individual responsibility requirement. As part of that process, we will verify the information provided on the form, communicate with you or your authorized representative, and eventually provide the information to the health plan you select so that they can enroll any eligible individuals in a qualified health plan or insurance affordability program. We will also use the information provided as part of the ongoing operation of the Marketplace, including activities such as verifying continued eligibility for all programs, processing appeals, reporting on and managing the insurance affordability programs for eligible individuals, performing oversight and quality control activities, combatting fraud, and responding to any concerns about the security or confidentiality of the information. While providing the requested information (including social security numbers) is voluntary, failing to provide it may delay or prevent your ability to obtain health coverage through the Marketplace, advanced payment of the premium tax credits, cost sharing reductions, or an exemption from the shared responsibility payment. If you don’t have an exemption from the shared responsibility payment and you don’t maintain qualifying health coverage for three months or longer during the year, you may be subject to a penalty. If you don’t provide correct information on this form or knowingly and willfully provide false or fraudulent information, you may be subject to a penalty and other law enforcement action.
In order to verify and process applications, determine eligibility, and operate the Marketplace, we will need to share selected information that we receive outside of CMS, including to: 1. Other federal agencies, (such as the Internal Revenue Service, Social Security Administration and Department of Homeland Security), state agencies (such as Medicaid or CHIP) or local government agencies. We may use the information you provide in computer matching programs with any of these groups to make eligibility determinations, to verify continued eligibility for enrollment in a qualified health plan or Federal benefit programs, or to process appeals of eligibility determinations. Information provided by applicants won’t be used for immigration enforcement purposes; 2. Other verification sources including consumer reporting agencies; 3. Employers identified on applications for eligibility determinations; 4. Applicants/enrollees, and authorized representatives of applicants/enrollees; 5. Agents, Brokers, and issuers of Qualified Health Plans, as applicable, who are certified by CMS who assist applicants/ enrollees; and Anyone else as required by law or allowed under the Privacy Act System of Records Notice associated with this collection (CMS Health Insurance Exchanges System (HIX), CMS System No. 09-70-0560, as amended, 78 Federal Register, 8538, March 6, 2013, and 78 Federal Register, 32256, May 29, 2013).
Ley de Privacidad
Permiso para enviar la información Al enviar esta solicitud, usted nos dice que tiene permiso de todas las personas cuya información aparece en la solicitud tanto para enviar su información al Mercado como para recibir cualquier comunicación sobre su elegibilidad e inscripción.
Declaración de la ley de privacidad (vigente desde 10/1/2013) Estamos autorizados para recopilar la información en este formulario y cualquier documentación complementaria, incluidos los números del Seguro Social, en virtud de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (Ley pública No. 111-148), según enmendada por la Ley de Reconciliación del Cuidado de Salud y Educación de 2010 (Ley pública No. 111-152), y la Ley de Seguro Social.
Necesitamos la información proporcionada sobre usted y otras personas enumeradas en este formulario para determinar la elegibilidad para: (1) la inscripción en un plan de salud autorizado a través del Mercado de Seguros, (2) programas de seguro a bajo precio (como Medicaid, CHIP, pago de crédito fiscal anticipado de la prima y reducción de los costos compartidos), y (3) certificaciones de exenciones de los requisitos de responsabilidad individual. Como parte de ese proceso, vamos a verificar la información proporcionada en el formulario, vamos a comunicarnos con usted o con su representante autorizado y, finalmente, le proporcionaremos la información al plan de salud que usted haya seleccionado para que puedan inscribir a cualquier persona elegible en un plan de salud autorizado o programa de seguros a bajo precio. También usamos la información proporcionada como parte de una operación que se lleva a cabo en el Mercado de Seguros, que incluye actividades como verificar la continuidad de la elegibilidad para todos los programas, procesamiento de apelaciones, dar información y administrar los programas de seguros a bajo precio para las personas elegibles, desarrollar actividades de supervisión y control de la calidad, combatir el fraude y responder a cualquier preocupación sobre la seguridad o la confidencialidad de la información. Aunque proporcionar la información que se pide (incluidos los números del Seguro Social) es voluntaria, no hacerlo puede demorar o impedir que usted pueda obtener cobertura de salud a través del Mercado de Seguros, el pago de crédito fiscal anticipado de la prima o la exención de los pagos de responsabilidad compartida. Si usted no tiene exención de los pagos de responsabilidad compartida y no mantiene una cobertura de salud autorizada durante tres meses o más durante el año, podría estar sujeto a una penalidad. Si usted no proporciona la información correcta en este formulario, o proporciona con conocimiento y con intención información falsa o fraudulenta, podría estar sujeto a una penalidad u otro tipo de acción legal.
Con el fin de verificar y procesar las solicitudes, determinar la elegibilidad y operar el Mercado de Seguros, necesitamos compartir parte de la información que recibimos con entidades fuera de CMS, entre ellas: 1. Otras agencias federales, (como el Servicios de Rentas Internas, la Administración del Seguro Social y el Departamento de Seguridad Interna), agencias estatales (como el Medicaid o CHIP) o agencias de gobiernos locales. Podemos usar la información que usted provea en programas de computación para determinar correspondencia con cualquiera de estos grupos para realizar determinaciones de elegibilidad, para verificar la continuidad de la elegibilidad para inscribirse en un plan de salud autorizado o programas de beneficios federales, o para procesar apelaciones de determinación de elegibilidad; La información proporcionada por los solicitantes no se utilizará para comprobar el cumplimiento de las leyes de inmigración; 2. Otras fuentes de verificación incluyen las agencias de informes de crédito; 3. Los empleadores identificados en las solicitudes para la determinación de elegibilidad; 4. Solicitantes/personas inscritas, y representantes autorizados de solicitantes/personas inscritas; 5. Agentes, corredores de seguros y entidades que lanzan planes de salud autorizados, según sea aplicable, que estén certificados por CMS y que ayuden a los solicitantes/ personas inscritas; 6. Contratistas de CMS dedicados al desempeño de una función para el Mercado de Seguros; y 7. Cualquier otra persona según lo exija o lo permita la ley en conformidad con la Notificación de Registro del Sistema de la Ley de Privacidad asociada con esta recopilación (Sistema de Intercambios de Seguros de Salud de CMS (HIX), Sistema de CMS No. 09-70-0560, según enmendado, Registro federal 78, 8538, 6 de marzo de 2013, y Registro federal 78, 32256, 29 de mayo de 2013).
---
Acknowledgement
I acknowledge that I have read and reviewed (or it has been read to me) all the information on this application. I Acknowledge, as represented as represented by my signature or electronic signature below, the information that I provided above is true, voluntarily given by me, and that I have not intentionally provided false or fraudulent information. I have voluntarily, knowingly and willingly provided the insurance agent the above information to assist me in enrolling on and off the exchange.
I Hereby Authorize the above mentioned Insurance Agent/broker to use information provided herein to help me purchase life, health, annuity insurance and other services.
Reconozco que he leído y revisado (o me han leído) toda la información en esta solicitud. Reconozco, tal como se representa como se presenta en mi firma o firma electrónica a continuación, que la información que proporcioné anteriormente es verdadera, que proporcioné voluntariamente y que no he proporcionado intencionalmente información falsa o fraudulenta. He proporcionado voluntariamente, a sabiendas y voluntariamente, al agente de seguros la información anterior para que me ayude a inscribirme dentro y fuera del intercambio.
Por la presente autorizo al agente / corredor de seguros mencionado anteriormente a utilizar la información aquí provista para ayudarme a comprar seguros de vida, salud, anualidades y otros servicios.